申请人姓名（签字） | |
身份证号 | |
准考证号 | |
复核科目代码 | |
复核科目名称 | |
复核科目考试时间 | |
复核科目考试成绩 | |
复核申请时间 | 年 月 日 时 |
市（州）教育考试招生机构或高校继续教育学院自考管理部门 | 经办人（签字） 部门盖章 |
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