申请时间： 年 月
姓名 | 性别 | 民族 | 政治面貌 | 出生年月 | ||||||||||
专业 | 毕业 证号 | 毕业年月 | ||||||||||||
身份证号 | 准考证号 | 联系电话 | ||||||||||||
通讯地址 | 邮编 | |||||||||||||
专业计划规定的课程成绩 | 课程名称 | 成绩 | 课程名称 | 成绩 | ||||||||||
英语等级考试类型 | 成绩 | |||||||||||||
必修课程共 门（含毕业论文） ，平均成绩 分 | ||||||||||||||
本人承诺以上信息真实无误，若不属实，责任自负。申请人签名：
继续教育学院审核意见 | （盖章） 年 月 日 |
教务处审核意见 | （盖章） 年 月 日 |
校学位评定委员会审批意见 | （盖章） 年 月 日 |
备注 | |
注：本表填写一式两份，A4双面打印。
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