浙江省普通话水平测试考生健康状况报告表
考生姓名 | 身份证号 | ||
报名所在地 | 杭州 | 联系电话 （本人“健康码”手机号） | |
现就读学校或工作单位 | |||
当前是否完成浙江省“健康码”（支付宝）申请 | □ 是 □ 否 | ||
请考生如实提供以下考前14天内本人健康状况 | |||
当前本人浙江“健康码”状况 | □ 绿码 □ 非绿码 | ||
考前14天内本人健康状况 | 有无出现过发热症状（≥37.3℃） | □ 有 □ 无 | |
有无出现过乏力、干咳或腹泻等症状 | □ 有 □ 无 | ||
考前14天内是否去过省外 | □ 是 □ 否 | ||
考前14天内是否有中高风险地区旅居史 | □ 是 □ 否 | ||
是否为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者及中高风险地区人员密切接触者 | □ 是 □ 否 | ||
是否为隔离治疗中的新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者，集中隔离期未满的密切接触者以及医学观察期未满者 | □ 是 □ 否 | ||
赴考时乘坐的交通工具 | □ 公共交通 □ 自驾车 □ 学校或单位派车 □ 其他 | ||
本人承诺以上所填考前14天内本人健康状况属实。 | |||
说明：
1.请考生认真如实填写本表，并于考试当日至考点报到时提交考试工作人员。未提交者，不得参加当次考试;
2.考前14天如有外省活动轨迹的考生，进入考点时须提供考前48小时内核酸检测阴性报告，不提供者，不得参加当次考试。
考生签名：
年 月 日
声明：
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