（每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考员）
姓名 | 性别 | 准考证号 | ||||||||
身份证号 | 手机号码 | |||||||||
现住地址 | 省 市 （区/县） 在外省工作的考生返（来）赣乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）： ；班次号： ；到赣时间： 月 日 | |||||||||
健 康 状 况 | 当前本人江西“赣通码” | □绿码 □黄码 □红码 | ||||||||
是否已做核酸检测 | □是□否 | 核酸检测结果 | □阴性 | □阳性 | ||||||
是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者） | □是 | □否 | ||||||||
本人过去7天是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者 | □是 | □否 | ||||||||
本人过去7天是否有国内疫情中高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群 | □是 | □否 | ||||||||
本人过去7天是否有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等相关症状 | □是 | □否 | ||||||||
特别提醒 | 1.考生进入考点，须提供“健康码”、“行程卡”、考前48小时核酸检测阴性报告； 2.正处于隔离治疗期的确诊病例、无症状感染者，以及隔离（监测）期未满的密切接触者、密切接触者的密切接触者、入境人员和有国内中高风险地区旅居史且隔离（监测）期未满的人员，应及时向属地教育考试机构报告，由当地考试机构妥善处理； 3.其他应试要求以考试属地公布为准，考生应提前了解并确保自己符合考试属地防疫要求； 4.考点疫情防控有特别要求的，考生必须了解并遵照执行。 | |||||||||
考 生 承 诺 | 郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。 考生签名： 考试时间：2022年11月 日 午 | |||||||||
声明：
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